¿CÓMO SE USA LA OBRA SOCIAL?

Plan de Cobertura

Cobertura en prácticas y estudios complementarios ambulatorios diagnósticos y terapéuticos

Todas las prácticas diagnósticas y terapéuticas detalladas en el anexo II de la Res. 201/02 (PMO), considerando el material descartable y los medios de contraste como parte de la prestación que se realiza.
Para acceder a este listado de coberturas el afiliado deberá comunicarse con la Seccional, Delegación o Sede Central, según corresponda a su domicilio.

Cobertura en internación

En caso de ser una internación programada deberás presentar en la Obra Social los siguientes documentos:

  • Solicitud de Internación
  • Solicitud de materiales o insumos (de ser necesario en caso de cirugía)

En la internación la cobertura es del 100% en cualquiera de sus modalidades (institucional, hospital de día o domiciliaria). Se encuentran incluidas todas las prestaciones y prácticas que se detallan en el anexo II del PMO. La cobertura se extiende sin límite de tiempo a excepción de lo contemplado en el capítulo que corresponde a salud mental.

Cobertura en Salud Mental

Para acceder a las prestaciones de Salud Mental, deberá contactarse con la Seccional, Delegación o Sede Central, según corresponda a su domicilio, para agendar una entrevista con el coordinador de la Obra Social, quien lo derivará al profesional correspondiente.

Se incluyen todas aquellas actividades de fortalecimiento y desarrollo de comportamientos, y hábitos de vida saludables como forma de promoción de la salud en general y de la salud mental en particular.

Atención ambulatoria hasta 30 sesiones por año calendario, no pudiendo exceder la cantidad de 4 consultas mensuales. Esto incluye las modalidades de entrevista psiquiátrica, psicológica, psicopedagógica, psicoterapia individual, psicoterapia grupal, psicoterapia de familia y de pareja, psicodiagnóstico.

En cuanto a la internación se cubrirán patologías agudas en las modalidades institucional u hospital de día. Hasta 30 días por año calendario.

Cobertura en Rehabilitación

En caso de solicitar la Cobertura en Rehabilitación deberás presentar los siguientes documentos:

  • Solicitud médica que indique la cantidad de sesiones requeridas

Se incluyen todas las prácticas Kinesiológicas y Fonoaudiológicas que se detallan (en el anexo II de la Resolución 201/02). Se dará cobertura ambulatoria para rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial.

Kinesioterapia: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario, según su plan. Ampliable según evaluación por el Departamento de Prestaciones Médicas.

Fonoaudiología: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario, según su plan.

Estimulación temprana: en los términos que se define en el anexo II del PMO.

Cobertura en Prestaciones Odontológicas

Se aseguran la cobertura de todas las prácticas odontológicas que se detallan en el ANEXO I de la Res. 201/02 del PMO.

Cobertura en Medicamentos

Los medicamentos se deberán prescribir por nombre genérico acorde a la Ley 25.649 y decreto 987/03. La cobertura de medicamentos se brindará conforme lo establece la Res. 310/04 MS y Res. 758/04.

Cobertura del 40% de los medicamentos ambulatorios de uso habitual que figuran en el anexo III y del 70% para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes, conforme el precio de referencia (monto fijo) que se publica en el anexo IV, y para las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones de cada medicamento, que allí se individualizan.

Cobertura de medicamentos de alternativa terapéutica, según las recomendaciones de uso establecidas en el Anexo V.

RESOLUCIÓN 310 PARA PATOLOGÍAS CRÓNICAS
Las obras sociales brindan cobertura diferenciada a diversas patologías crónicas.
La resolución del Ministerio de Salud 310/04 y sus modificaciones determina taxativamente las patologías y las monodrogas que tendrán esta cobertura diferenciada que es de un 70% sobre precios de referencia (monto fijo) publicado por el Ministerio de Salud.
Con el fin de contribuir a una mayor y mas clara elección por parte de los beneficiarios que hayan cumplido con el tramite de empadronamiento crónico en la Obra Social, se deberá tener en cuenta que el porcentaje real de cobertura varia según sea la marca, laboratorio y forma de presentación elegida para un mismo medicamento pudiendo ser igual o inferior al 70%.

Cobertura en Medicamentos al 100%

Los afiliados que estén internados tendrán cobertura de medicamentos al 100%.

Detalle:
Tendrá cobertura al 100% la Eritropoyetina en el tratamiento de IRC; Dapsona (tratamiento de lepra), inmunoglobulina Antihepatitis B (según recomendaciones de uso).

Drogas para el tratamiento de la Tuberculosis. Insulinas (Res. 791/99 MS). Medicamentos anticonceptivos incluidos en los Anexos III y IV, anticonceptivos intrauterinos (dispositivos de cobre), condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas.

Medicamentos oncológicos según protocolos nacionales aprobados por la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos).

Cobertura del 100% de la medicación de soporte clínico de la quimioterapia destinada a la prevención y tratamiento de los vómitos inducidos por agentes antineoplásicos según protocolos oncológicos aprobados por la ANMAT.

Cobertura al 100% de medicación analgésica destinada al manejo del dolor de pacientes oncológicos, según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación.

Cobertura al 100% de los medicamentos incluidos en la resolución N° 475/02 APE, 500/04 APE 5600/03 APE y 2048/03 APE y sus modificatorias

Cobertura en Hemodiálisis y DPCA

La cobertura será del 100% siendo requisito indispensable la inscripción de los pacientes en el INCUCAI dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento, según el punto 8.2 del PMO. El Departamento de Prestaciones Médicas establecerá la modalidad a ser cubierta según la necesidad individual de cada beneficiario.

Cobertura de Otoamplífonos

Para acceder a esta cobertura, los afiliados deben ser siempre derivados desde la Obra Social. Para esto deberá comunicarse previo a cualquier acción a la Seccional o Delegación que corresponda a su domicilio.

La cobertura de otoamplífonos será del 100% en niños de hasta 15 años.

Se cubrirá el 100% en patología neurosensorial o perceptiva y al 50% en patología de conducción, según Punto 8.3 del PMO.

Cobertura de Óptica

Para acceder a esta cobertura, los afiliados deben ser siempre derivados desde la Obra Social. Para esto deberá comunicarse previo a cualquier acción a la Seccional o Delegación que corresponda a su domicilio.

La cobertura de anteojos con lentes estándar será de un 100% en niños de hasta 15 años.

Prótesis oculares de reemplazo y lentes intraoculares. Cobertura 100%, según punto 8.4 del PMO.

Cobertura de Prótesis y Órtesis

Para acceder a esta cobertura, los afiliados deben ser siempre derivados desde la Obra Social. Para esto deberá comunicarse previo a cualquier acción a la Seccional o Delegación que corresponda a su domicilio.

La cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en órtesis y prótesis externas, no reconociéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas.

El monto máximo a erogar por el Agente del Seguro será el de la menor cotización de plaza.

Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin mención o sugerencia de marca o proveedor, los Agentes del Seguro no recibirán ni tramitarán aquellas que no cumplan estrictamente con estos requisitos, según punto 8.5 del PMO.

Cobertura de Traslados en Ambulancia

Son parte de la prestación que se realiza. El Departamento de Prestaciones Médicas podrá autorizar otros traslados de acuerdo a la necesidad de los beneficiarios.

Régimen de Cuidados Paliativos

El cuidado paliativo es la asistencia activa y total de los pacientes por un equipo multidisciplinario, cuando la expectativa de vida del paciente no supera el lapso de 6 meses, por no responder al tratamiento curativo que le fue impuesto. La cobertura estará dada en función del marco general según marca el punto 8.1 del PMO, se brindarán las prestaciones incluidas en el anexo II y III con un 100% de cobertura.

Exclusiones de la cobertura

¿Qué es una exclusión? Es todo aquello que no está cubierto por el PMO y que no esté incluido en las resoluciones y reglamentaciones de la Superintendencia de Servicios de Salud.

Incluyendo pero no limitando a:
  • Cirugía plástica no reparadora
  • Implantes estéticos
  • Accidentes de trabajo cubiertos por la ART